第195回セミナー報告「業務上のトラブル・事故ゼロ社会の実現を目指して」2018年9月

科学技術者フォーラム平成３０年９月度（第195回）セミナー報告

業務上のトラブル・事故ゼロ社会の実現を目指して
〜再発防止だけでは不十分、リスクの気づきで未然防止〜

日　時：2018年９月1５日（土）14：00　〜16：50
場　所：品川区立総合区民会館「きゅりあん」5Ｆ第３講習室
参加者：30名
題　目：業務上のトラブル・事故ゼロ社会の実現を目指して〜再発防止だけでは不十分、リスクの気づきで未然防止〜
講演者：未然防止研究所 代表 林原　昭 氏

　林原氏は、自動車ならびに同関連産業において、品質保証、現場改善や生産管理、プロジェクトマネージャーなどの実際の活動経験から、将来のトラブル・不祥事・事故を未然に防止するため方法について具体的な事例を示しながらお話いただきました。人間の習性や脳のクセなども取り入れた未然防止策は、ビジネスだけでなく、私たちの日頃の生活の中で忘れていた「リスクの気付き」を喚起させる貴重なお話にもなりました。

【講演要旨】
1. 私たちの身のまわりでは、類似のトラブル・不祥事・事故が絶えず繰り返されている。業務上のトラブルは、顧客クレームや仕事の生産性の低下、社会問題・事業の破綻にも繋がる。毎年約4万人もの不慮の事故死が発生しているが、根本原因が追究されず、対策内容が未公表のままである。さらに子供の事故死の発生場所第１位は家庭内であり、親は一生後悔することになる。自然災害を除けば、すべてのトラブル・事故には明確な原因があり、事前に原因（リスク）を取り除けば、結果論ではなく、すべての業務上のトラブル・事故は「未然防止」が可能である。
2. トラブル・事故が起こる原因は人間のミス（ヒューマンエラー）である。「勘違い」「思い込み」「失念」などの人間の習性と脳のクセはヒューマンエラーに繋がるので、ミスを減らすことができても、ゼロにはできない。「未然防止」の導入により、ミスしても実害のあるトラブルをゼロにすることが可能である。
3. 「未然防止」はコストではなく、マネジメントそのものである。「再発防止」は最低限の「守り」のビジネスだが、「未然防止」は先行投資であり、将来のトラブルを想定予測する「攻め」のビジネスである。事故が起こってからでは何をやっても遅い。ここに「未然防止」の価値がある。
4. トラブル・事故ゼロを実現させるための「未然防止3ステップ」の手順は以下のとおりである。
1) トラブル発生時の「緊急対応」では、事実を正しく把握し、的確な初動（早期対応）が肝要である。トラブルの隠ぺいにつながる可能性があるので、ミス当事者の叱責は厳禁である。
2) 「再発防止」の対策を講じるためには、犯人捜しではなく原因を探すこと、それも表面上の直接原因でなく、根本原因の追究が大切である。ミスした当事者の言い訳に根本原因を探るヒントがある。根本原因から導く再発防止策はWBS（Work Breakdown Structure）手法で行動レベルまでの落とし込みが肝要である。
3) 「未然防止」活動を実践していくためには、チームワークでモチベーションをあげ、「将来のリスク」に気づくことが大切である。そのためには第三者の目を活用して「想定外を想定する」ことが肝要である。
5. 企業不祥事の撲滅のためには、上述した「未然防止3ステップ」による体質強化が必要である。
6. ものづくりの形態には量産系やプロジェクト系（一品物生産）があるが、それぞれの未然防止策、特に量産における設計段階での品質玉成や量産段階での品質改善、一品物生産における留意点などについて、具体的にご解説いただいた。
7. 未然防止策はPDCAで進化するが、その中でCheckとActionの実行が特に重要である。
8. KPI（Key Performance Indicator:経営管理指標）設定と未然防止活動の評価に関しては、できるだけシンプルにすることが大事である。
9. 失敗事例を一般化して将来のリスクの気付きを得ること、また成功に至った手段・プロセスを振り返ることが大切である。⇒過去のふり見て、未来ふり直せ。
10.「間」をとって、冷静に対応することが、トラブル・事故を未然に防ぐ。
（報告者：太田　哲夫）